« Geri

Epilepsi


 

 

Epilepsinin Cerrahi Tedavisi

Doç Dr Türker Kılıç (M.D., Ph.D.)

Bir epilepsi nöbeti anormal bir biçimde senkronize olan bir grup nöronun klinik olarak ortaya çıkan aşırı aktivitesi olarak tanımlanabilir. Epileptik nöbet geçiren hastaların sayısı yüksektir; 80 yaşın üzerindeki kişilerde hayatında en az bir kez nöbet geçirme oranı %10’a ulaşabilir. Bu olayların etiyolojisi değişkendir. Etiyolojik faktörler arasında geçici stresler (toksik, metabolik, enfeksiyonlara bağlı), genetik ve gelişimsel bozukluklar, yapısal lezyonlar (makroskopik, mikroskopik, neoplastik ya da neoplastik olmayan lezyonlar) ve halen bilinmeyen faktörler yer alır. Rochester, Minnesota popülasyonunda, Hauser ve Kurland parsiyel nöbetlerin prevalansını 4/1000, genel olarak epilepsi prevalansını ise 6.5/1000 olarak bulmuşlardır. Engel ve arkadaşlarının incelemesine göre, yılda toplam yaklaşık 120.000 yeni hasta görüldüğü dikkate alındığında, ABD’de kronik yineleyici epileptik nöbetlerin yaşa göre düzeltilmiş insidansı makul bir hesaplama ile 46.7/100.000 olacaktır. Epilektik nöbet geçiren hastalar yaygındır ve cerrahi tedaviden yarar görebilecek bir alt grup bulunmaktadır.

Epileptik nöbet geçiren hastalar erkenden BT ya da MRI ile değerlendirilmelidir. Sıklıkla bir kitle gözlenir ve bu hastalara kitle eksizyonu yapılır. Eğer lezyon tam olarak alınabilirse nöbetin prognozu iyidir. Bu makale rutin görüntüleme çalışmalarında belirgin bir bulgu elde edilemeyen hastalar üzerinde odaklanacaktır.

Değerlendirme Kriterleri

Hastaların olası bir epilepsi cerrahisi için değerlendirmelerinde tek en önemli kriter, nöbetleri kontrol etmek üzere verilen antikonvülsan ilaç denemelerine yeterli yanıt alınamamasıdır. Böyle bir deneme en iyi epilepsi konusunda uzmanlaşmış bir nörolog tarafından yapılabilir. Genellikle yüksek doz monoterapi yeterli olamasına rağmen, bazen iki hatta üç ilaç gerekebilir. Hastada ciddi yetersizliğe neden olan epileptik nöbetler bir yıldan daha uzun sürüyorsa cerrahi öncesi değerlendirme uygun olabilir.

Cerrahi için düşünülen hastada, kendisi yaşamı tehdit eden ya da ayrıntılı ve muhtemelen de invazif olacak preoperatif monitorizasyonu, cerrahinin kendisini, ya da postoperatif olarak gerekli yoğun izlem ve devamlı monitorizasyonu etkileyebilecek progresif bir medikal ya da nörolojik hastalık bulunmamalıdır.

Mental retardasyon cerrahi için bir kontrendikasyon değildir, fakat genellikle girişimsel monitorizasyon riskini arttırır ve rezeksiyonların lokal anestezi altında yapılmasını olanaksız hale getirir. Eğer şiddetli ise, cerrahiden elde edilebilecek ve gözlenebilen yararları önleyebilir ve böylece bir kontrendikasyon haline gelebilir. Preoperatif psikiyatrik durum konusu henüz tam olarak çözülmemiştir. Kendisi bağımsız ve yetersizliğe neden olan bir hastalık olduğundan fiks şizofreniform psikoz cerrahi için bir kontrendikasyondur. Psikotik epizodlar kronik epilepsi hastalarında nadir değildir ve akut bir epizod içerisinde bulunulması durumu hariç cerrahi için kontrendikasyon teşkil etmezler. Temporal lob epilepsisi ve kişilik bozukluğu olan hastaların durumlarında geçici bir kötüleşme olabilir; orta şiddette ya da ağır psikopatoloji, özellikle de yetersiz aile desteği ile biraraya geldiğinde, kötü sonucun göreceli bir göstergesidir. İyi aile desteği tüm epilepsi cerrahisi hastalarının rehabilitasyonu için son derece önemlidir.

Çocuklardaki epilepsi ile ilgili cerrahi prosedürler daha yaygın hale gelmektedir. Çocukluk çağındaki absans epilepsi ve sentrotemporal spikelarla birlikte görülen benign çocukluk çağı epilepsisi cerrahi tedavi için kontrendikasyondur. Bunun dışında endikasyonlar erişkinler için olanlara benzerdir: cerrahinin risklerini kabullenmeye yetecek derecede yetersizliğe yol açan ve medikal olarak tedavi edilemeyen nöbetler. Bu tip vakalar en iyi pediyatrik epilepsinin tedavisi konusunda deneyimi olan pediyatrik nörologların yakın konsültasyonu ile takip edilirler. Çocukluk çağındaki ya da erken ergenlik dönemindeki epileptik nöbetlerin erkenden kesin tedavisi, kronik hastalık hali gelişiminin önlenmesi, uygun okul yaşamı ve daha sonraki yaşamda maksimum düzeyde üretkenlik şanslarının sağlanması açısından önemlidir.

Hastanın Değerlendirilmesi

Değerlendirme işlemi doğru, ayrıntılı bir hasta hikayesi ve nörolojik muayene ile başlar. İktal olayların ilk sırası, daha sonra nöbetin kaynağı olan bölge ile ilgili olarak elde edilecek elektrofizyolojik verilerin öngörülmesi ve desteklenmesi açısından önemlidir. Beynin yapısal görüntülenmesi yapılır; bunun için halen tercih edilecek yöntem MRI’dır (hipokampal asimetriyi ve temporal lob anormalliklerini gösterebildiğinden, özellikle kompleks parsiyel epilepsi için geçerlidir). 18 F-florodeoksiglukoz pozitron emisyon tomografisi (PET) ile fonksiyonel metabolik görüntüleme ve/veya 99m Tc-hekzametil-propilenaminoksim (HMPAO) single foton emisyon bilgisayarlı tomografisi (SPECT) ile perfüzyon görüntülemesi giderek daha fazla önem kazanmaktadır. İnteriktal PET görüntülemesi, medial temporal lobdan kaynaklanan ve tıbbi tedaviye dirençli kompleks parsiyel nöbeti olan hastaların %70 ya da daha fazlasında temporal lob hipometabolizmasını gösterir. İnteriktal ve iktal SPECT’in kombinasyonu bu hasta grubunun benzer bir oranında bir odak lokalize edilebilir ve bu yöntem birçok yerde bulunmaktadır; ancak uzaysal çözünürlüğü düşüktür. Hem epileptojenik odağın belirlenmesi hem de ameliyat sonrasındaki nöbet kontrolü, fonksiyonel kayıp ve psikososyal fonksiyon olasılığı ile ilişkili olabilecek lateralizasyon ya da lokalizasyon defektlerini (örn. dominant temporal lob için verbal hafıza ve nondominant temporal lob için nonverbal hafıza) belirlemek üzere, hem temporal lob hem de nontemporal lob (özellikle frontal lob) fonksiyonlarının nörofizyolojik değerlendirmesi yapılır. Normal psikiyatrik değerlendirme de yapılabilir.

Eğer bir rezeksiyon yapılması düşünülüyorsa, dominansı ve temporal loblardan birisinin tek başına bu fonksiyonları destekleyip destekleyemeyeceğini belirlemek için, aynı anda lisan ve hafıza değerlendirmeleri (Wada testi) ile birlikte intrakarotid amobarbital enjeksiyonları yapılmalıdır.

Ayaktan yapılan interiktal kafatası elektroensefalografi (EEG) monitorizasyonu yararlı bilgiler sağlar, ancak %10-20 durumda odağı yanlış lokalize edebilir. Cerrahi düşünülen ve hastaneye yatırılan hastalara, birkaç klinik epileptik nöbeti belgelemek için kafatası ve sfenoid derivasyonları ile video-EEG monitorizasyonu yapılmalıdır. Monitorizasyon sırasında intravenöz olarak thiopental uygulanması barbütirat tarafından indülenen hızlı aktivitenin fokal olarak azaltıldığını gösterebilir, bu da epileptojenez bölgesi ile ilişkili olabilecek bir fonksiyonel defekte işaret eder.

Eğer EEG verileri nöbet semptomları ve bulguları ile fonksiyonel ve anatomik görüntülemeye karşılık gelen rezekte edilebilir bir korteksten bir fokal iktal başlangıç göteriyorsa ve temporal başlangıç durumunda kontralateral hemisfer hafızayı destekliyorsa, standart rezeksiyon cerrahisi yapmak mümkündür. Belirlenen ve rezekte edilebilen bir nöbet odağı olmaksızın düşme atakları ya da jeneralize motor veya atonik nöbetler geçiren hastalar korpus kallosotomi için aday olabilirler. Bu kriterler karşılanmıyorsa, ancak hastanın stereotipik nöbetleri varsa ve varolan veriler fokal ve rezekte edilebilme potansiyeli olan bir nöbet kaynağının (genellikle temporal veya frontal) varlığı ile tutarlılık gösteriyorsa, intrakraniyal elektrodlarla daha fazla monitorizasyon uygundur.

Parsiyel kompleks nöbetler için stereotaktik olarak yerleştirilmiş bilateral temporal derinlikte elektrotlar (sıklıkla frontal derinlikte veya subdural strip elektrotlar ile birlikte) genellikle önerilir. Modern görüntüleme teknolojisi ve arteriyografik, BT, MRI ve PET bilgilerini bir sanal ve korelasyonlu veritabanına dönüştürme yeteneği ile elektrot yerleştirme işlemi çok hassas hale gelmiş, derin elektrotlara bağlı majör damar perforasyonları nedeniyle gelişen hemorajik komplikasyonlar nadir hale gelmiştir. Eğer odak bir hemisfere lateralize ise, subdural elektrodlar (grid ya da strip) uygundur (muhtemelen de derin elektrodlarla kombinasyon halinde). Dikkatli postoperatif bakımla birlikte, bu elektrotlar yerlerinde haftalarca bırakılabilir ve enfeksiyon riski düşüktür (%1-5). Ancak nöbetler invazif monitorizasyon sırasında birkaç tane olacak kadar sık olmalıdır. Barbütrat tarafından indüklenen hızlı aktivitenin azaltılması intrakraniyal elektrodlarla kafatası elektrodları ile olduğundan daha iyi ortaya çıkartılabilir. Kronik subdural gridler, intraoperatif uyarı için lokal anestezi gerektirmeksizin (çocuklarda, mental retardasyonu olan hastalarda ve belirgin psikopatolojisi olanlarda muhtemelen güç ya da olanaksız olacaktır) motor, duyusal ve lisan korteksinin fonksiyonel haritalamasına olanak tanırlar. Bu tip gridlerin altında kortikal iritasyon gelişebilir. Özellikle subdural strip elektrodların monitorizasyonun sonunda operasyon deliğinden (burrhole) kaydırılarak çıkartılması sırasında korteks yaralanabilir ve bu da epileptojenik olma potansiyeli bulunan nedbe dokusuna yol açabilir ya da venöz yırtılma ile birlikte önemli kanama gelişebilir. Epidural gridler için bu tip riskler daha azdır ve aynı zamanda bunlar daha etkin kullanılmışlardır (özellikle Goldring tarafından). Transdural invazif intrakraniyal monitorizasyonu takiben, monitorizasyon işleminin kendisi tarafından hiçbir fonksiyonel hasar gelişmediğini göstermek için Wada testi tekrar edilmelidir.

Temporal Lob İşlemleri

Temporal lobektomi. Değişik standart anterior temporal lobektomi yöntemleri tanımlanmıştır. Bunlar kaynağı unilateral olan ya da unilateral baskınlığı olan temporal lob nöbetleri için uygundur. Falconer’in Crandall ve Levesque tarafından yapıldığı şekliyle (1991) en bloc yaklaşımı anlatılacaktır. Bu teknik genel anestezi altında uygulanır ve patolojik ya da fizyolojik analiz için uygun büyük bir cerrahi örnek sağlar.

Baş, verteks hafif düşecek şekilde cerrahinin yapıldığı tarafın aksine 45 derece çevirilir. Soru işareti şeklinde bir insizyon kulağın birkaç mm anteriorundan başlar. Zigoma düzeyinden başlayıp, kulağın arkasını çevreleyip ön tarafa saç çizgisine doğru orta hattın 4-5 cm lateraline ilerler. Bir kafa flebi kaldırılır, temporalis fasiası longutüdinal olarak açılır, kas anterior ve posterior yönde yanlara çevrilir ve kraniotomi yapılır. Anteroinferior olarak, orta fossanın tabanına ve anterior polüne daha iyi erişim sağlayacak şekilde bir kraniotomi yapılır. Rezeksiyonun posterior kenarı dominant olmayan tarafta temporal uçtan 6 cm mesafededir (dominant tarafta 4.5-5 cm). Bu mesafe orta temporal gyrus boyunca bir Penfield rekraktörü ile ölçülür. Pial insizyonun anterior bacağı Sylvian venlerin tam altından başlar ve orta fossanın tabanına doğru anteriordan, sfenoid kanadın sweep kısmına paralel olarak ilerler. Bu disseksiyonun bir subpial devamı temporal lobun üst kısmından aşağı limen insulaya doğru yapılır; bu arada insuladaki orta serebral damarların üzerinde koruyucu bir araknoid tabaka bırakılır. Posterior bacak vertikal olarak middle fossanın tabanına doğru ve ventriküle girmeden temporal steme doğru kesilerek derinleştirilir. Medial tentoriumdan tentorial kanala kadar dikkat edilir, 4. kranial sinire zarar vermemeye çalışılır. Temporal boynuza bu plandan girilir, temporal boynuzun tamamını ve hippokampüsün beyaz lateral bombesini ortaya çıkarmak üzere tavan anterior kısıma doğru giderek inceltilir. Temporal lobu laterale doğru ekarte ederek, anterior disseksiyon, sfenoid çıkıntının tam inferioru düzeyindeki ilk anterior subpial insizyona köprü yapacak şekilde taşınabilir ve böylece karotid sistern ve occulomotor sinir ortaya çıkartılır. Posterior insizyon hippokampüsün altından tentorial kenara doğru devam ettirilir. Koroid pleksus koroidal fissür ve fimbria-fornixi ortaya çıkartacak şekilde nazikçe kaldırılır. Fimbria-fornix 3-3.5 cm disseke edilir ve posterior tarafta hippokampal pes koronal olarak medial piaya kadar transekte edilir. Medial tarafta ambient sisternde hippokampüsü besleyen posterior serebral ve/veya anterior koroidal arterlerin küçük penetran dalları koagüle edilir ve posteriordan anteriora doğru kesilir. Numune en bloc çıkartılıncaya kadar subpial insizyona medial presubiculum ve parahippokampal bölgelerin üzerinden devam edilir.

Hippokampal insizyon Spencer’in tarif ettiği şekilde posterior olarak ilerletilebilir. Eğer intraoperatif kortikal haritalama yapılması düşünülüyorsa işlem lokal anestezi altında gerçekleştirilebilir. Kalan persistan interiktal spikelarla klinik sonuç arasında nispeten zayıf bir korelasyon olduğu düşünüldüğünde bu durumdaki yararı tartışmalı olmasına rağmen, elektrokortikografi de (ECoG) yapılabilir.

Hastalar dikkatli seçildiğinde, yaklaşık %85’inde iki yıl veya daha fazla süre hiç nöbet olmaması (%55) ya da işe yarar bir iyileşme olması (%28; 40 merkezden toplam 2336 hastada; Engel tarafından bildirilmiştir, 1987) beklenebilir.

Bu hasta popülasyonunda en sık görülen postoperatif nörolojik defisit kontralateral süperior görsel alan defektidir ve çoğu hasta tarafından farkedilmez. Medial kan damarlarının (middle serebral dallar, anterior ve posterior koroidal arterler, vb.) hasarına bağlı hemiparazi gelişebilir, ancak yaygın değildir. Lokal anestezi altında intraoperatif stimülasyon yapılmadan gerçekleştirilen dominant rezeksiyonlarda hafif disfazi riski yaklaşık %6’dır. %0.3 ile %2 arasında değişen sıklıklarla sporadik ciddi hafıza defisitleri gelişebilir; bunlar muhtemelen yeterli fonksiyon gösteremeyen kontralateral hippokampi ve medial temporal yapılarla ilişkilidir. Uygun Wada testi ile preoperatif tarama riskte anlamlı azalma sağlayacaktır. Halen kullanılan beyin cerrahisi tekniği ile mortalite çok düşüktür.

Amigdalohippokampektomi.Niemeyer 1958 yılında medial temporal yapıların (bunlar primer olarak parsiyel kompleks nöbetler ile ilişkili olduğunda) selektif olarak çıkartılması ile ilgili bir tekniği tanımlamıştır. İkinci temporal gyrus yoluyla temporal boynuzun içine doğru 2 cm’lik bir kortikotomi kullanarak subpial suction yoluyla hippokampus ve amygdalanın 3 cm’lik kısmını çıkartmıştır. 1985 yılında, Yaşargil ve arkadaşları bu yapılara Sylvian fissure aracılığıyla ulaşmak için tekniği modifiye etmişlerdir. Karotis bifurkasyonundan açılır, middle serebral arter bifurkasyonu geçilir ve M2 dallarının 1,5-2 cm’lik kısmı ve insulanın anterior üçte biri ortaya çıkartılır. Limen insuladan yapılan 1-2 cm’lik insizyon (M1’in lateralinde ve M2’nin anteromedialinde) temporal boynuza ulaştırır.Amygdala suction aspirasyonu ve mikrorongeur ile çıkartılır. Koroid pleksusun lateralinde tela açılır, ana dalları ve diğer damarları korumak için dikkatli olunarak anterior koroidal arterden çıkan hippokampal arterler koagüle edilir ve ayrılır. Disseksiyon hippokampüs çevresinde devam eder, hippokampüs serebral pedinkülün posterior rimi düzeyinde transekte edilir.

Bu teknik açıdan zor bir işlemdir; middle serebral arter, posterior serebral arter, koroidal arterler ve bunların derin penetran dallarında vasküler hasar oluşması ve okülomotor sinir, troklear sinirler ve optik traktusa doğrudan zarar verme olasılığı vardır. Ancak lisan açısından morbidite oluşma olasılığı temporal lobektomiden daha düşüktür ve preoperatif dil fonksiyonlarının düzeyi yüksek olan ve nöbetleri dominant temporal lobun hippokampüsünden kaynaklanan hastalar için daha uygun olabilir. Tümörü olmayan ve mesiobazal limbik epilepsisi bulunan, bu rezeksiyonun uygulandığı Yaşargil’e ait 30 hastanın 38 aylık ortalama takip döneminde, hastaların %73’ünde nöbet gözlenmemiş, %20’sinde ise nadir nöbetler görülmüştür.

Ekstratemporal Kortikal Rezeksiyonlar

İyi tanımlanmış neokortikal odağın elektrofizyolojik lokalizasyonu (genellikle derin ve/veya subdural elektrot monitorizasyonu ile) ile kortikal rezeksiyon uygulanabilir. Eğer ilgili bölge kritik olmayan korteks ile ilişkili ise veya preoperatif olarak kronik elektrotlar ile detaylı haritalandırma yapılmış ise uygulamanın genel anestezi altında yapılması uygundur. Böyle olmadığı durumlarda, Ojemann grubu tarafından gösterildiği gibi, kritik korteksi belirleyip koruyarak postoperatif defisitlerin azaltılması için en iyi şansı lokal anestezi altında cerrahi ve intraoperatif stimülasyon sunar. Bu grup ayrıca operasyon sırasında kaydedilen interiktal EcoG epileptiform odağın büyük kısmının alınması için kortikal rezeksiyonda gerekli uyarlamaları yapmışlardır. Rezeksiyon sırasında, eğer kritik veya geniş kortikal alanları besliyorlar ya da drene ediyorlarsa, pasajın arter ve venleri korunmalıdır.

Bu tür rezeksiyonların sonuçları benzerdir fakat temporal lobda yapılanlar kadar iyi değildir. Otuz iki merkezden 825 hastanın %43’ü iki veya daha fazla yıl nöbetsiz devam etmiş, %28’inde anlamlı düzelme görülmüştür. Postoperatif defisitler rezeke edilen korteksle ilişkilidir. Primer el motor korteksin rezeksiyonu parmak fonksiyonlarında kayba (eğer preoperatif dönemde varsa) yol açar, fakat fasiyal motor korteksin rezeksiyonu sadece az bir görme kaybına neden olmaktadır. Primer ayak motor korteksin kaybı ayak parmağı veya küçük ayak bileğinin tam hareketsizliğine neden olmaktadır. Broca alanı bu bölgede iktal başlangıç olsa dahi korunmalıdır. Primer el duyu korteksinin rezeksiyonu propriosepsiyonun kaybına, primer bacak duyu alanının ablasyonu da eklem hareketlerinin algılanmasında bozukluğa neden olur. Primer yüz duyu korteksinin kaybı dudaklarda iki-nokta ayırtedilmesinin kaybına yol açar. Pariyetal rezeksiyonlarda olabildiğince az beyaz cevher çıkarılmalıdır. Fazla rezeksiyon hasta için temporal rezeksiyonun neden olduğu üst görsel defektten daha rahatsız edici olan alt quadrantopsiye neden olabilir.

Hemisferektomi. Hemisferektomi epilepsi tedavisinde, infantil hemiplejisi olan ve devamlı mental kötüleşmesi olan hastalarda Krynauw tarafından 1950 yılında uygulanmaya başlanmıştır. Daha önce de anlatıldığı gibi tüm hemisfer, talamus, kaudat nükleus ve kuyruğu hariç, çıkarılmalıdır. Krynauw hemisferi ventrikül içine uzanan dikey ve yatay insizyonlarla dörde bölmüş ve her bir kadranı eksize ederek ventrikül içinden çalışmıştır. Middle serebral arter, anterior talamoperforan arterin lateraline alınmış ve koroid pleksus da rezeke edilmiştir.

Aguilar ve Rasmussen 1960 yılında bu tip olguların cerrahi örneklerinde kronik, devam eden ensefalit tespit etmişlerdir. Hemisferektomi başlangıçta %6.6 gibi bir mortalite oranına sahipti ve sonrasında yüzeyel serebral hemosideroza bağlı %33 oranında anlamlı geç komplikasyon oranı (yüksek ölüm yüzdesi dahil) bulunduğu farkedildi. Ramussen bu girişimi modifiye etti ve ‘hemisferin en az epileptojenik ¼ veya 1/3’ünü korudu’, frontal lobun anterior yarısına ve hemisferin posterior 1/3’üne girişim uygulamadı ve vaskülarize olarak bıraktı, fakat beyaz cevheri medial plial yüzeyden aşağı doğru disseke ederek kalan beyin dokusundan ayırdı. Buna bağlı olarak hemorajik komplikasyonlar büyük oranda azalmıştır, fakat postoperatif hidrosefalus hala olabilmekte ve şant gerekebilmektedir.

Bununla birlikte, bu hasta grubunda hemisferektomi epileptik nöbetlerin kontrolünde hala etkilidir. Onyedi merkezdeki 88 hastadan %77’si iki yıldan fazla süre içerisinde nöbet geçirmemiş, diğer %18 ise anlamlı düzelme göstermiştir. Ramussen’nin modifiye hemisferektomi uyguladığı 25 hastanın en son sonuçları, 5 bilateral bağımsız epileptojenik odağı olan hastadan yalnızca 3’ünün nöbet geçirmediğini, 25 hastadan diğer 22’sinde ise postoperatif nöbet görülmediğini göstermiştir.

Biyoelektrik Aktivitenin Yayılımını Önleyen Girişimler

Korpus kallosotomi.İlk girişim olarak tam kallosotomi neredeyse terkedilmiştir. Genellikle anterior 2/3 rezeke edilmektedir, fakat oksipital patoloji veya posterior yerleşimli epileptik odak varlığında arka kallosal girişim uygulanabilmektedir. Sağ hemisfer dominant olmadıkça veya daha önce oluşmuş sol hemisfer hasarı yoksa genellikle sağdan yaklaşım tercih edilir. Hasta nötral pozisyonda (orta hat orientasyonunun korunmasına yardımcı olur) opere edilebilir veya lateral dekübit pozisyonda yaklaşım tarafı aşağı doğru olabilir (yerçekiminin ilgili hemisferi falkstan uzaklaştırarak çekme gereksinimi azaltmak için). Eğer mümkünse köprüleyen venlere zarar verilmemelidir ve bu venlerin anatomisi preoperatif anjiografi ile belirlenmelidir. Eğer birkaç aylık periyod sonrasında başlangıçtaki parsiyel kallosotomiye tatminkar yanıt yok ise girişim tamamlanabilir.

Onaltı merkezden kallosotomi uygulanan 197 hastanın %71’inin jeneralize nöbet kontolünde düzelme sağlanmış, fakat yalnızca %5’i hiç nöbet geçirmemiştir. Gerçekte, hastaların dörtte birinde yeni ortaya çıkmış ve artmış fokal nöbetler görülmüştür. Birçok hastada konuşmanın azalmış spontanlığı veya mutizm, inkontinans, bilateral frontal lob refleksleri ve hemipareziye benzeyen sol taraflı apraksi ile giden akut ayrılma sendromu görülmüştür. Girişimin ters tarafında bacak gücü zayıflığı da görülebilmektedir.

Posterior ayrılmanın kalıcı belirtileri tipik olarak dominant olmayan görme alanına sunulan yazılı emirlere yanıt verememe, tam ayrılma ile sözlü emirlere dominant olmayan dispraksi, dominant konstrüksiyonel apraksi ve dominant olmayan taktil anomiden oluşmaktadır. Genel olarak bunlar normal günlük aktivitelerde aksamaya neden olmazlar.

Multipl subpial transeksiyon.1989 yılında Morrell ve arkadaşları, standart rezeksiyonun kabul edilemez fonksiyonel defisitlere yol açacağı düşünüldüğünde hitabet yeteneği ile ilişkili kortekste kullanmak üzere tasarlanmış bir prosedürü bildirmişlerdir. Bu prosedür, multpl subpial transeksiyon nöbet boşalımının yayılımında önemli olduğuna inanılan ve teğet şeklinde geçen intrakortikal liflerin kesilmesi için tasarlanmıştır; vertikal ve kolumnar efferent ve afferent yollar, penetran kan damarları korunur. Epileptojenik bölgede bir sulkusun üzerinde piada iğne deliği büyüklüğünde delik açılır, 4 mm uzunluğunda, 0.3 mm çapında ucu dik açı yapan özel bir kancalı alet bu delikten sokulur ve ilgili gyrusun altında ileriye doğru bir arkus şeklinde süpürerek ilerletilir. Künt kancanın kesici tarafı kesinlikle kortikal yüzeye dik tutulur ve böylece alt kısım kesilmemiş olur. Gyrusun uzak tarafına ilerletilir; daha sonra ucu subpial oluncaya kadar yüzeye getirilir, daha sonra alet gyrus boyunca daha önceki ileri hareketi ile aynı planda nazikçe geri çekilir. Böylece gyrusun gri cevherine transeksiyon yapılmış olur. Elektriksel anomalinin olduğu tüm bölgeyi kapsamak için birbirlerinden 5 mm aralıklarla paralel transeksiyonlar yapılır.

 

Bu şekilde tedavi edilen ve 5 yıl ya da daha fazla izlenen 20 hastanın 11’inde nöbetlerin kesildiği gözlenmiştir. Dokuz hastada preoperatif olarak şüphelenilmeyen progresif hastalıklardan dolayı (tümörler ve ensefalit) yineleyici nöbetler gelişmiştir. Multipl subpial transeksiyon ile tedavi edilen 32 hastanın hiçbirisinde prosedüre sekonder klinik olarak anlamlı defisit gelişmemiştir (konuşma ile ilgili bölgeler ve presentral gyrus da dahil olmak üzere). Eğer sonuçlar başka merkezler tarafında da doğrulanırsa, multipl subpial transeksiyonun epilepsinin cerrahi tedavisindeki önemi giderek artacaktır.

Özet

Medikal tedaviye dirençli ve önemli yetersizliğe neden olan epilepsinin cerrahi tedavisi, hem kafatasından hem de intrakranial elektrofizyolojik monitorizasyon, fonksiyonel ve anatomik görüntüleme, nörofizyolojik testler ve semioloji kullanılarak dikkatli biçimde seçilen hastalarda yararlı olabilir. İnfantil hemipleji ya da Rasmussen ensefaliti için hemisferektomi veya modifiye hemisferektomi yapılan hastaların %95 kadarında nöbetler kesilmekte ya da anlamlı azalma olmaktadır. Ağırlıklı olarak tek taraflı olan temporal odak için yapılan anterior temporal lobektomi hastaların %85’inde nöbetlerin iyileşmesi ya da ortadan kalkmasına yol açmaktadır. Fokal kaynaklı epilepsi için ekstratemporal rezeksiyonlar ve düşme atakları ya da jeneralize nöbetler için korpus kallosotomi hastaların %70-75’inde semptomlarda iyileşme sağlamaktadır. Dikkatli mikrocerrahi tekniklerle bu prosedürler minimum cerrahi mortalite ve morbidite ile gerçekleştirilebilirler. Epileptik nöbetlerin yüksek insidansı ve prevalansı ve ülkemizde her yıl sadece birkaç yüz epilepsi cerrahisi yapıldığı düşünüldüğünde, bu tedavi şekli konusunda yaygın bilinçlenme yüzlerce hatta binlerce hastanın daha yarar görmesini sağlayabilir.

DENEME SORULARI

Hastaların epilepsi cerrahisi için değerlendirmelerinde tek en önemli kriter, nöbetleri kontrol etmek üzere verilen antikonvülsan ilaç denemelerine yeterli yanıt alınamamasıdır.

Doğru Yanlış

Psikotik epizodlar epilepsi cerrahisi için kesin kontrendikasyondur.

Doğru Yanlış

Çocukluk çağındaki absans epilepsi ve sentrotemporal spikelarla birlikte olan çocukluk çağı benign epilepsisi cerrahi tedavi için kontrendikasyondur.

Doğru Yanlış

Mental retardasyonu olan hastalarda uygun bir hedef sekonder jeneralize tonik-klonik nöbetlere bağlı fiziksel yaralanmaları azaltmaktır.

Doğru Yanlış

Ayaktan yapılan EEG monitorizasyonu cerrahinin uygunluğunun belirlenmesinde yeterlidir.

Doğru Yanlış

Önceden intrakraniyal monitorizasyon yapmadan temporal lobektomi dşünülmemelidir.

Doğru Yanlış

İntrakraniyal elektrodlar haftalarca yerinde bırakılabilir, enfeksiyon riski makul düzeyde ve düşüktür.

Doğru Yanlış

Amigdalohippokampektominin epileptik nöbetleri kontrol etmek açısından başarı oranı temporal lobektomiden daha düşüktür.

Doğru Yanlış

Hemisferekrominin epileptik nöbetleri kontrol etmek açısından başarı oranı çok yüksektir.

Doğru Yanlış

Korpus-kallosotomiyi takiben hastaların çoğunda nöbetler ortadan kalkar.

Doğru Yanlış

Epilepside cerrahi tedavi kime yapılır?

Epilepside cerrahi tedavi yapılabilmesi için hastada aşağıdaki özelliklerin olması gereklidir:

  • Nöbetlerin gerçek nöbet olması, yalancı nöbet olmaması gerekir.
  • Hastanın standart tıbbi tedaviyi denemiş ve bundan yarar görmemiş olması, ya da ilaçlara karşı vücudunun şiddetli tepki vermiş olması gerekir
  • Nöbetlerin her zaman beynin tek bir tarafında başlıyor olması gerekir
  • Beyin içinde nöbetlerin başlatıldığı bölgenin konuşma, hafıza, görme gibi önemli fonksiyonlarla ilişkili olmaması gerekir.

Epilepsi cerrahisinden önce ne gibi hazırlıklar yapmak gerekir?

Epilepsi cerrahisinden önce hastaya çok özel bir takım testlerin yapılması gerekir. Bazı durumlarda önden bir başka cerrahi girişim yapılarak, beynin derinliklerinden ortaya çıkan nöbetlerin tanınabilmesi için beyne bir takım elektrodlar yerleştirmek gerekebilir. Bütün bu testlerin yapılması günler, hatta haftalar sürebilir.

Epilepsi cerrahisi ne kadar tehlikelidir?

Bütün ameliyatlarda olduğu gibi bu girişimin de bir takım tehlikeleri vardır. Ameliyatın kendisinden önce yapılan elektrod yerleştirme girişimi de buna dahildir. Bununla birlikte epilepsi kontrolü için yapılan cerrahi girişimlerin bir çoğunun güvenli amaliyatlar olduğu söylenebilir. Yapılan ameliyatın başarı şansı ameliyatın tipine bağlıdır ve genellikle ameliyat öncesindeki bütün testler tamamlandıktan sonra bu şans net bir şekilde ortaya konabilir.

Epilepsi cerrahisinde beyin içinde nasıl bir işlem yapılır?

Beyin içinde yapılacak işlem ameliyat öncesi yapılan testlerde elde edilen sonuçlara göre değişir, ancak yapılan işlemler genellikle şunlardır: temporal lob çıkartılması, korpus kallosum kesisi, bir hemisferin çıkartılması, korteks üzerine yapılan kesiler ve subpial kesiler. Beynin temporal lobu üzerine yapılan ameliyatlarda hastaların %65-85’inde nöbetsiz bir hayat sağlanabilir. Bu ameliyatlarda görülen istenmeyen olay sıklığı yaklaşık %4’dür.

Epilepsi ameliyatlarından sonra görülebilecek istenmeyen durumlar nelerdir?

Ameliyatın tipi ve beynin neresinde yapıldığına göre ortaya çıkabilecek istenmeyen durumlar şunlardır: kısmi görme, hareket, hafıza veya konuşma kayıpları. Bazı durumlarda beyin enfeksiyonları veya beynin ameliyat nedeniyle şişmesi de mümkündür.

Korpus kallosum kesisi nedir?

İki beyin yarım küresini birleştiren, beynin ortasındaki köprüye korpus kallosum adı verilir. Bu bölgenin kesilmesi işine de korpus kallosotomisi adı verilir. Bu işlem sonrasında istenmeyen olayların görülme sıklığı yaklaşık olarak %20’dir. Ameliyat sonrasında havale tarzı nöbetler tamamen durabilir veya sayıca azalabilir. Ancak kısmi nöbetler (hareket bozuklukları, bilinç kaybı olmadan duygulanım değişiklikleri, vb) muhtemelen devam ederler hatta ameliyat öncesine göre daha da artabilirler. Ancak bu ameliyat havale tarzı engellenemeyen nöbetlerin kontrolü için yapılır. Ameliyat kararı verilirken bütün bunlar değerlendirmeye alınır.

Bir hemisferin çıkartılması (hemisferektomi) nedir?

Beynin yarısının ya da yarıya yakınının çıkartılması ameliyatıdır. Dünyada bu ameliyatı yapan çok az sayıda özelleşmiş merkezden yüz güldürücü sonuçlar rapor edilmektedir. Ancak bu tip ameliyatların riski bütün diğer epilepsi ameliyatlarından daha yüksektir. Çocuk yaşlarda bu tip ameliyat geçiren kişilerde alınan beyin tarafının karşı tarafındaki beden kısmında işlev kaybı kalıcı olacaktır.

Korteks üzerine yapılan kesiler (kortikal rezeksiyonlar) nedir?

Beynin en üst tabakasında küçük bir alanda yapılan çıkartme girişimlerine bu ad verilir. Bu işlemin sonuçları ve istenmeyen etkileri, ameliyatın nerede yapıldığına bağlı olarak değişir.

Subpial kesiler (subpial rezeksiyon) nedir?

Bu işlem beynin değişik alanlarının birbiriyle ilişkisini kesmek için yapılır. Bu şekilde nöbeti oluşturan elektriksel uyaranın beynin diğer taraflarına da ulaşarak oralarda yeni nöbet odakları oluşturması engellenmeye çalışılır.

Epilepsi cerrahisine karar vermeden önce hekimin kendi kendine sorması gereken sorular nelerdir?

Bir erişkin ya da çocuk hastanın epilepsi cerrahisinden fayda görüp görmeyeceğine karar vermek için bir hekim aşağıdaki soruların yanıtlarını bulmak isteyecektir:

  1. Bu sorun gerçekten epilepsi mi?
  2. Bu sorun ameliyatla önlenebilecek tarzda bir epilepsi mi?
  3. Bu nöbetler gerçekten beynin sadece bir alanından mı kaynaklanıyor?
  4. Bu nöbetleri kontrol altına almak için ilaç, diyet ya da diğer tedavileri yeterince denedik mi?
  5. Bu durum ameliyatla iyileşebilir mi?
  6. Bu durum ameliyat olmadan kötüleşebilir mi?
  7. Ameliyatın yararları olası zararlarından fazla mı?
  8. Beynin etkilenmiş alanında ameliyat güvenle yapılabilir mi?

Bu soruların yanıtları her bir hasta için farklı ve ona özeldir. Bu nedenle ameliyata karar vermeden önce hastanın ve ailesinin öyküsünün alınması, fizik incelemesinin yapılması, tıbbi kayıtların dikkatle gözden geçirilmesi ve gereken bütün ameliyat öncesi testlerin ayrıntılı olarak uygulanması gerekir.

Ameliyat sırasında neler olur? Ameliyat ne kadar sürer?

Ameliyat sırasında beyin içine ulaşma, etkilenmiş alanları bulma ve gereken işlemleri yapma için geçen süre uzun saatleri alabilir. Bu sırada yapılan EEG, hekime çıkartılması gereken yerleri haritalayabilmesi için imkan tanır. Ameliyat sırasında beynin bazı noktaları uyarılarak konuşma, hareket etme ve duyuları hissteme ile ilgili alanlar tanımlanmaya çalışılır. Bazen bütün ameliyat hasta uyutulmadan lokal anestezi ile gerçekleştirilir. Bu mümkündür çünkü beyin acıya hassas bir organ değildir. Bu uygulama daha çok yaşlı hastalarda tercih edilebilir.

Ameliyattan sonra neler olur?

Ameliyattan sonra hasta genellikle 1 hafta kadar hastanede yattıktan sonra taburcu olur; normal yaşamına dönmesi yaıklaşık olarak 4-8 hafta sürer.

Ameliyat sonrasında ilaç kullanımının yaklaşık iki yıl daha devam etmesi gerekir. Bazen de ilaçların bundan daha uzun sürelerce de kullanılması gerekebilir.

Epilepsi cerrahisinden sonra hastada bir takım fiziksel ve duygusal değişiklikler olabilir. Nöbetler tamamen durmazsa kişiler hayal kırıklığına uğrayabilirler. Ameliyattan sonra hala ilaç kullanmak zorunda kalmak da kişileri hayal kırıklığına uğratabilir. Ama nöbetler tamamen giderilirse ya da çok nadiren olmaya başlarlarsa o zaman da aile içinde bir rahatlama ve kutlama havası hakim olur. Bazen de bu yeni duruma adapte olmak zorunda kalan epilepsi hastası, nöbetsiz hayata uyum sağlamakta güçlük çekebilir ve depresyona girebilir. Her durumda bütün bunların ameliyat öncesinden hasta ve yakınlarıyla konuşulması gerekir. Bu iletişimin nörolog, beyin cerrahı, hemşire ve psikologdan oluşan bir ekip aracılığıyla kurulması ameliyat öncesi ve sonrası başarı ve tatmin şansını da artırır.

© 2013 Prof. Dr. Türker Kılıç
0 216 468 47 00 - 444 44 84
Bu web sitesindeki bilgilerin tüm telif hakları Türker Kılıç'a ait olup, kendisinden yazılı izin alınmaksızın kopyalanamaz, çoğaltılamaz.